《三亚崖州湾科技城南繁科技城区域集中供冷项目1号能源站“4.3”较大火灾事故调查报告》

  经调查认定，该事故是一起因违规动火焊接维修蓄冰池侧板引燃聚脲+聚氨酯泡沫塑料保温材料，火势迅速蔓延引发火灾，现场作业人员在有限空间紧急疏散困难且未采取比较有效应急响应措施，最后导致3人死亡的较大生产安全责任事故。

  事故调查组通过现场勘察火场状况，有关人员现场指认和询问笔录，综合分析认定本起事故直接原因为：三亚丰森劳务公司焊工周磊在蓄冰池内侧板处动火作业时，引燃了蓄冰池西北侧墙聚脲和聚氨酯保温材料，且未能及时有效扑救初期火灾，火势迅速蔓延，最后导致蓄冰池内作业的3人未能撤离火场而窒息死亡。

  三亚丰森劳务公司对有限空间内热切割与焊接动火危险作业安全风险辨识不清，安全管理失管失控，在开展集中供冷项目1号能源站蓄冰池钢板维修过程中，未按照维修方案作业，危险作业管理混乱，违规作业；事故发生当天，涉事人员违章操作、冒险作业。具体如下：

  1.未制定规章制度，违规冒险作业。三亚丰森劳务公司未能依法制定安全生产规章制度；实际作业时未按照维修方案要求，对防水材料聚脲、保温材料聚氨酯泡沫塑料进行先铲除或隔离，未采取其他临时等效措施如一边喷水冷却一边切割，或采用其他冷切割等安全技术措施；2024年4月3日事故发生当天，安排3组9人在有限空间内一起进行割焊维修作业，蓄冰池内共有3处动火作业点，3处动火作业点中仅周磊、杨树华、王国印班组一处有履行动火审批手续的记录，安排的4名动火作业人员（周磊、李某某、孙某某、姜某某）中仅周磊1人持有焊工特种作业证书。

  2.风险管控流于形式，作业安全管理失控。现场负责人未履行安全生产管理责任；作业前安全风险辨识流于形式，对于受限空间作业、动火作业、高处作业、临电用电作业等交叉复合危险作业的风险明显认识不足，对于有几率发生突发事故后，设备管道密集布局、狭窄通道、应急照明欠缺等应急救援难度估计严重不足，同时安排多组人员交叉作业，导致事故后果扩大；作业前人员培训和交底不到位，经过询问作业人员，相关作业人员对安全措施不熟悉，对应急救援要求不清晰等；未严格执行危险作业许可票制度，动火作业票存在人员代签问题（“周磊”签名明显存在不同笔迹）；4月3日事故发生当天动火作业还没完成，动火票内容显示动火作业已完成验收；现场动火作业处于失控状态，事发时动火票中明确的监护人员不在作业现场，灭火器在蓄冰池门口，而未预先放置在动火点。

  3.安全培训教育不到位，安全意识和能力不够。对有限空间、动火作业、高处作业等存在的安全风险辨识与研判不到位，未组织并且开展危险作业安全知识和应急措施的培训教育，现场作业人员安全意识不高，以及突发事故应急能力不够，当出现突发火灾事故，现场人员应急处置不当，未能第一时间通知现场其他作业面作业人员撤离，导致事故后果扩大。

  三亚兴森建筑公司安全生产主体责任落实不到位，与劳务分包单位三亚丰森劳务公司为同一法人代表，垂直管理与责任关系不明晰，现场管理责任不明晰；动火作业票申请由三亚兴森建筑公司提出申请，但所有作业人员均隶属于三亚丰森劳务公司；对进场作业三亚丰森劳务公司人员安全交底不清，未及时有效地发现并消除蓄冰池侧板维修过程中的安全风险和事故隐患；2024年4月3日事故发生当天，未能及时制止涉事人员违规操作、冒险作业。

  中建六局水利水电公司总承包项目部对集中供冷项目的有限空间内动火交叉作业的复合危险性认识明显不足，批准了有限空间内动火作业按照三级动火来管理；审批流程履行不到位，未针对危险作业环境进行现场确认并制定相应管控措施；未能辨识有限空间内动火作业、高处作业、临时用电特殊作业风险叠加的后果，致使现场作业安全风险叠加，未能采取针对性的安全管理与技术措施，应急准备不到位。此外还存在现场调试、运营期安全管理不规范，未安排专人在消防控制室、工艺控制室进行值班和巡检等其他管理问题。

  开发建设公司在该集中供冷项目未通过竣工验收就组织投入试运行，事故调查组在事后发现项目现场存在多处事故隐患未及时排查发现并整改闭环。此外，还存在试运行过程中的安全管控措施落实不到位，总包单位中建六局水利水电公司、联合调试单位深圳前海中碳综合能源科技有限公司存在责任交叉，责任划分不清晰的情况；开发建设公司有关负责人对集中供冷项目的安全风险认识不足，安全监督管理力度不够，未能及时有效地发现并消除事故隐患。

  科技城管理局委托深圳瑞捷公司负责建设工程的第三方质量安全咨询服务，深圳瑞捷公司在对科技城管理局管理区域内的建设工程建设项目质量安全管理工作中，未能及时有效辨识和管控安全风险重点部位，未及时排查发现并督促整治管理区域范围内的项目重大事故隐患。

  科技城管理局作为该项目的行政审批单位，在项目审批后履行事中安全监督管理不到位，规划建设部委托的第三方咨询单位瑞捷工程咨询股份有限公司对三亚崖州湾南繁科技城区域集中供冷项目进行安全监管，但目前未纳入监管范畴，仅采取轮岗巡查模式进行帮扶指导，高风险作业监督管理力度不足，现场事故隐患排查整治不全面不彻底。

  1.崖州区属地政府未有效统筹辖区安全生产监管管理工作，三亚崖州湾科技城区域的行业、领域因空间规划和授权机制等因素存在行业主管、综合监管职责覆盖不全面问题。

  2.新业态，新兴行业安全监督管理存盲区，各职能部门之间安全监管责任边界不清，未能组织实施有效的重大安全风险联防联控。

  调查报告数据显示，对三亚丰森劳务公司员工李某某、孙某某、姜某某因在此次事故中死亡，建议免予责任追究。三亚兴森建筑工程有限公司（专业分包单位）和三亚丰森劳务公司（劳务分包单位）法定代表人韩啸、三亚丰森劳务公司集中供冷项目1号能源站现场负责人崔玉良、三亚丰森劳务公司集中供冷项目1 号能源站焊工周磊等3人，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依照法律来追究刑事责任。

  对中建六局水利水电公司集中供冷项目的项目经理贺波、中咨公司集中供冷项目监理总监林尤川、开发建设公司工程管理部负责人杜文天、开发建设公司副总经理张景峰、开发建设公司董事长吴坤苗、科技城管理局规划建设部负责人李永亮、科技城管理局总规划师林玉婷等7人，建议给予相应的行政处罚。