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参考资料:“12.10”安阳火车站撞人事故学习材料;郑铁安阳车务段发生列车撞人事故,6人被撞身亡!
本次事故的涉事机车——SS9-0045号韶山9型电力机车(当时还未摘“民兵号”的车牌)
2016年12月10日9时30分,X103次特快货物列车在配属于北京铁路局北京机务段的韶山9型电力机车SS9-0045号车(曾经是配属于沈阳铁路局沈阳机务段的“民兵”号,摘牌后转属北京铁路局北京机务段)牵引下以每小时125公里的时速在京广线下行方向正线,按照运行计划,该列车将在9时42分正线通过安阳站(位于河南省安阳市北关区的一等车站)。
当时京广线安阳段因为处于重度污染的雾霾天气,气象部门启动了橙色预警,能见度受到较大影响,125公里的时速是这样的一种情况下所能允许的最大车速。
此时的安阳站内,一群新乡电务段的职工和临时雇佣的民工(两个作业组一共17人)正在安阳客场-安阳运转场间利用列车运行间隔的“天窗”空挡在166#道岔(位于京广线处)进行加装道岔融雪装置(融雪条)作业,除作业人员外,还有现场防护员2名和驻站联络员1名。在作业中途因故更换了驻站联络员,此时新的联络员刚刚到位,对现场情况还在熟悉中。
9时36分,X103次列车接近安阳站,司机用无线列调联络安阳站值班员确认通过进路,安阳站值班员确认进路。9时37分,值班员开放了下行方向的进站信号机,电务段室内驻站联络员用对讲机联络负责观察上行方向来车的现场防护员进行预报、没有正真获得现场防护员的回复确认;9时39分,值班员收到X103次列车下行接近的汇报,驻站联络员再度对现场防护员进行预报,还是没有正真获得回复;9时39分,列车驶进安阳站区,室内驻站联络员再度进行预报,却依然没有正真获得答复。
9时41分,X103次货物列车行驶至京广线安阳客场-安阳运转场间K491+407处,司机发现前方的线路上有作业人员侵入界限,立即鸣笛并采取非常制动措施,但是为时过晚,非常制动过程中的列车带着刺耳的车轮与铁轨的摩擦过程中与侵限的人员发生碰撞。随着一声“噼里啪啦”的人体和物体的撞击声,夹杂着惨叫声过后,X103次列车于9时42分停在京广线处(本务机车停车位置),身后留下一片惨叫、哀嚎和呼救声。
现场有2名电务段职工和4名民工被X103次货物列车撞倒撞飞,6人全部死亡。造成X103次货物列车停车20分钟,影响了一列旅客列车和两列货物列车的运行。构成一起铁路交通路内伤亡较大事故。
经过调查,X103次货物列车机班乘务员操作规范,瞭望连续,车机联控清晰准确,在发现线路上有侵限物时及时执行鸣笛和非常制动的措施,在本次事故中没有责任。
执行加装道岔融雪装置作业的新乡电务段进行的是天窗点内作业项目,但是电务段的电务工区存在擅自将点内作业项目纳入天窗点外进行的情况。说明新乡电务段安全意识不强,重任务、轻安全,天窗点内、外的作业项目管理混乱,车间和相关科室违反相关规定,未能对作业进行全程把控。
调查发现,安阳值班工区在作业中途更换了驻站联络员。违反“一次作业中不得更换现场防护员和驻站联络员”的规定,造成驻站联络员对现场作业进度和动态不掌握。当时负责预报上行方向来车的现场防护员表示,当时他所处的位置接近移动式发电机,作业中的发电机噪音巨大,严重干扰了他对驻站防护员发出的预报来车信息的监听,事实上,当时驻站联络员发出的三次列车位置预告呼叫因为发电机的噪音太大导致他一次都没有听到。
另外,调查还发现,负责安排加装道岔融雪装置作业的安北检修工区的工长在安排工作时没有将作业详细的细节内容、作业人数及分工等情况及时告知给安阳值班工区,导致室内驻站联络员和对作业的真实人数、作业区域的位置的理解与真实的情况有较大出入(比如把两个作业组共17人错认为一个15人的作业组)。
最终,调查组认定,这起事故的直接原因是由于来车预报信息联控不畅通,导致现场安全防护失效所致。现场防护员没有尽到防护责任,现场作业期间没有执行3~5分钟的主动呼叫制度,没有认真瞭望,没有及时有效地发现列车接近并及时组织人员下道避让。X103次货物列车接近166#道岔的作业点时,室外防护员因为发电机噪音太大而没有及时收到室内驻站联络员分别在信号开放、列车下行接近、列车进站3个关键点发出的预报。致使现场防护员在没有应答的情况下未能采取比较有效的防护措施。
调查组将本次事故定为郑州铁路局新乡电务段主要责任,安阳车务段次要责任,影响以上两个单位当年的安全成绩。
郑州铁路局运营公司各中心、部门要针对安阳火车站撞人事故梳理出的安全风险点及防控措施认真组织学习,深刻吸取事件教训,举一反三,保持安全警觉切实做好安全防范,保障行车安全。
工务、电务、供电等部门的施工负责人在作业前做好安全技术交底工作,强调作业范围,作业监护人员在施工全套工艺流程中要时刻监护作业组成员,严禁超范围施工,施工结束严格卡控轨行区出清作业,避免人员、器具遗留在轨行区。
各施工单位在施工作业前必须严格按照《运营线施工检修管理规则》施工防护要求,结合施工作业过程中的真实的情况做好安全保护措施,确保人身安全。施工负责人检查作业组全体成员的劳保用品穿戴情况,保障人员穿戴正确。安全监护人员在作业中要做好作业人员穿戴劳保用品的卡控。
车务部门的车站值班人员应不定期检查站线范围内红闪灯等安全保护措施是否按规定设置。如安全保护措施落实不到位等情况有权提出整改意见,必要时终止作业。
作业人员在运营期间需进入轨行区时,行车调度应该按流程提前通知相关司机待令,做好安全保护措施,通知车站安排人员进行陪同,并将进入轨行区的路径,活动区域,相关需要注意的几点等布置清楚。严格按照《关于加强秋冬季节安全生产的通知》的要求在大雾、冰雪等能见度较低时段的露天作业,必须设置完备的安全保护措施,并加强监护及瞭望。
遇抢修、抢险作业需在轨行区值守观察的情况,危险调度需向抢修负责人确认所有人员已避让到安全区域后方可通知行车调度限速放行列车,行车调度需告知司机现场情况,通知司机加强瞭望、注意安全,接到车站、维修调度线路出清的报告后,方可恢复线路正常行车。
施工作业中必须严格遵守需双人确认的相关操作规程。现场设置防护人员,作业过程中一定得执行手指口呼的要求,操作一次,确认一次,同时也加强对本专业技术人员《安全工作规程》方面的培训。
行车调度加强日常对列车运行的监控,当发生大雾天气影响行车时,及时采取列车限速,设置安全防护等措施保证列车运行安全。同时行车调度需做好各类应急情况下的行车组织演练。
当发生大雾天气影响行车时,各行车岗位要充分做好行车预想,行车值班员做好监控。司机在值乘过程中,认真确认行车凭证,做好信号、道岔、进路确认,严禁臆测行车。单人值乘机班需监控员时及时向行调申请,监控员未上车时严格按规定速度运行。行车调度需要及时联系相关车站,组织监控员或引导员添乘,确保列车在有安全监护的条件下有序运行。